Een zorgverzekeraar inzage geven in een patiëntendossier: kan dat wel?
Beroepsgeheim doorbreken mag bij materiële controles
Voor veel mondzorgverleners voelt het tegenstrijdig om deze medische gegevens over hun individuele patiënten te verschaffen, gelet op hun beroepsgeheim waarmee zij zo vertrouwd zijn.
Op grond van de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en op grond van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) is een zorgverlener, dus ook een mondzorgverlener, inderdaad gehouden tot geheimhouding. Slechts als er een wettelijke grondslag is, mag deze geheimhouding worden doorbroken.
Een dergelijke regeling waarmee het beroepsgeheim kan worden doorbroken, is er voor materiële controles door zorgverzekeraars. Dit is neergelegd in de Zorgverzekeringswet, voor basisverzekerde zorg en in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) voor aanvullend verzekerde zorg.
3 situaties
In de wet is voorzien in drie situaties. In de ene situatie moet je als zorgaanbieder de patiëntengegevens aan de verzekeraar geven en in de andere situaties aan de patiënt.
- De zorgaanbieder heeft op basis van een overeenkomst met de zorgverzekeraar rechtstreeks bij die zorgverzekeraar declaraties ingediend. Dit kan een zorgovereenkomst zijn, maar ook een betaalovereenkomst. In deze situatie is de zorgaanbieder verplicht de gevraagde gegevens te verstrekken aan de zorgverzekeraar, ten minste voor zover aan de eisen in de Regeling zorgverzekering is voldaan. Belangrijkste voorwaarde voor inzage in het dossier is dat de gevraagde gegevens noodzakelijk zijn. Er mogen niet meer gegevens gedeeld worden dan strikt noodzakelijk en als de benodigde informatie op een andere wijze kan worden verkregen, moet die route worden gevolgd.
- De zorgaanbieder heeft niet op basis van een (betaal)overeenkomst gedeclareerd en/of niet rechtstreeks bij de verzekeraar gedeclareerd. In dit geval mag en moet de zorgaanbieder uitsluitend gegevens aan de verzekerde (de patiënt) verstrekken.
- De verzekerde geeft aan de zorgaanbieder (en niet aan de verzekeraar!) toestemming om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. In dat geval mag de zorgaanbieder deze gevraagde gegevens ook rechtstreeks aan de zorgverzekeraar verstrekken.
Discussie over declareren
Deze 3 situaties lijken eenduidig, maar toch ontstaan in de praktijk discussies over het al dan niet moeten en mogen verstrekken van inzage. Voor de mondzorgverlener is dat een lastige discussie, want hij heeft te maken met zijn geheimhoudingsplicht enerzijds, en de zorgverzekeraar die inzage wenst anderzijds.
Veel discussies ontstaan als de praktijk, zonder dat deze een schriftelijke overeenkomst heeft gesloten, rechtstreeks bij de verzekeraar declareert. Ook de situatie waarin via een factoringmaatschappij wordt gedeclareerd, is voer voor discussie gebleken.
Direct declareren zonder overeenkomst
In de situatie dat geen overeenkomst met de zorgverzekeraar is gesloten en toch door de zorgverzekeraar rechtstreeks aan de tandarts wordt betaald nadat de tandarts de nota bij de verzekeraar heeft ingediend, mogen gegevens in principe uitsluitend aan de patiënt verstrekt worden. In die situatie is immers niet voldaan aan het vereiste dat rechtstreeks wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraar op basis van een met deze zorgverzekeraar gesloten overeenkomst, waardoor de eerste van de hiervoor genoemde situaties niet van toepassing is.
Toch ontstaat ook hierover in de praktijk de nodige discussie. In onze optiek komt door het rechtstreeks declareren bij de verzekeraar (al dan niet via Vecozo) geen overeenkomst tot stand tussen zorgaanbieder enerzijds en zorgverzekeraar anderzijds. Er zijn zorgverzekeraars die dit anders zien en dat kan dus de nodige discussie opleveren. Want moet de zorgaanbieder in zo’n geval nu wel of geen inzage verschaffen? In de jurisprudentie is dit nog niet uitgekristalliseerd, waardoor het er vooralsnog op aankomt steeds in zo goed mogelijk overleg met de zorgverzekeraar hierover van gedachten te wisselen.
Declareren via een factoringmaatschappij
Ook wanneer een declaratie via een factoringmaatschappij bij de verzekeraar wordt ingediend en door de verzekeraar wordt betaald, is er in onze optiek geen overeenkomst tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar tot stand gekomen op basis waarvan is gedeclareerd. In dat geval mogen de gegevens dus uitsluitend aan de verzekerde zelf verstrekt worden. Ook hierover verschillen sommige zorgverzekeraars overigens van mening.
Declareren via een betaalovereenkomst
Sommige verzekeraars (denk aan Zilveren Kruis) hebben het in Vecozo zo ingeregeld dat dat alleen via Vecozo rechtstreeks gedeclareerd kan worden indien de tandarts eerst een betaalovereenkomst accepteert, vaak ook via Vecozo. Indien op deze wijze een betaalovereenkomst tot stand is gekomen, dan dienen wel gegevens verstrekt te worden aan de zorgverzekeraar, voor zover proportioneel en noodzakelijk althans. Voor zover ons bekend wordt een dergelijke betaalovereenkomst niet aangegaan indien via factoring wordt gedeclareerd.
Wat te doen?
De meeste mondzorgaanbieders krijgen op een dag te maken met een controle door de zorgverzekeraar. Je doet er verstandig aan bij de verschillende stappen die de controle doorloopt – van het opvragen van (medische) gegevens door de patiënt tot aan een eventuele terugvordering door de zorgverzekeraar – steeds goed na te gaan welke rechten en verplichtingen je hebt. Wanneer je daarbovenop nog nauwgezet en afgewogen antwoord geeft op de vragen die de zorgverzekeraar stelt, zul je de controle door de verzekeraar naar verwachting zo goed mogelijk kunnen doorstaan.
Dit artikel is geschreven door Daniël Post en Karik van Berloo, advocaten en partners bij Eldermans|Geerts Advocaten in de zorg. Het verscheen eerder in NT/Dentz.
