Filters

De invloed van de mondgezondheid op het ontwikkelen van koorts en bacteriëmie bij volwassen patiënten na hematopoëtische stamceltransplantatie

De Amsterdamse student Iva Raghoebar deed onderzoek naar de invloed van de mondgezondheid op het ontwikkelen van koorts en bacteriëmie bij volwassen patiënten na hematopoëtische stamceltransplantatie. Met haar bachelorscriptie heeft ze de NT-GSK Bachelorscriptie Award 2020 gewonnen.

Auteur: Iva Raghoebar


Achtergrond

In Europa worden jaarlijks bijna 45.500 hematopoëtische stamceltransplantaties (HSCT) uitgevoerd. HSCT is een frequent gebruikte behandelingsmogelijkheid bij hemato-oncologische indicaties, zoals leukemieën, lymfomen en de ziekte van Kahler. Voorafgaand aan de HSCT wordt conditioneringstherapie toegediend, deze therapie bestaat uit chemotherapie en eventueel totale lichaamsbestraling (TBI), waardoor stamcellen in het beenmerg worden beschadigd. Bij een HSCT worden de door conditioneringstherapie vernietigde cellen vervangen door gezonde stamcellen of worden de stamcellen ingezet als immuuntherapie tegen de kankercellen. Zestig procent van de HSCT is van autologe oorsprong en veertig procent is van allogene oorsprong. Met autoloog wordt bedoeld dat de stamcellen afkomstig zijn van de patiënt zelf, terwijl bij een allogene transplantatie de stamcellen afkomstig zijn van een donor.

Ondanks de vele ontwikkelingen de laatste decennia op het gebied van ondersteunende zorg en minder toxische conditioneringsprotocollen, treden er bij circa tien tot vijftig procent van de patiënten na HSCT complicaties op. Na HSCT zijn gedurende een aantal weken geen of slechts weinig afweercellen aanwezig en is infectie een veel voorkomende complicatie en een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit.

Infecties uit het orale gebied kunnen leiden tot koorts, bacteriëmie en zelfs overlijden. Momenteel is het protocol om voor HSCT een tandheelkundig focusonderzoek te verrichten en orale foci zoveel mogelijk te elimineren. Het risico op het optreden van koorts en bacteriëmie zou daarna lager moeten zijn. Alleen zijn deze geprotocolleerde tandheelkundige focusonderzoeken gebaseerd op klinische ervaring en assumpties en hebben zij onvoldoende wetenschappelijke basis. Het doel van dit onderzoek was dan ook om de mondgezondheid voorafgaand aan conditioneringstherapie en HSCT te beschrijven en de relatie met het ontwikkelen van koorts en bacteriëmie bij volwassen patiënten na HSCT te onderzoeken.

Methode

In deze longitudinale prospectieve observationele studie werd een volwassen patiëntenpopulatie onderzocht, waarbij vanwege een hemato-oncologische ziekte een autologe of allogene HSCT geïndiceerd was. Deze patiënten werden behandeld in het UMC Amsterdam, locatie AMC. Na verkrijgen van informed consent, zijn gegevens over de mondgezondheid verzameld voorafgaand aan conditioneringstherapie en HSCT, koorts en bacteriëmie zijn tot drie weken na HSCT gedocumenteerd (tabel 2).

De mondgezondheid is in kaart gebracht door middel van een uitgebreid klinisch mondonderzoek, aangevuld met een orthopantomogram en zo nodig solitaire röntgenfoto’s, uitgevoerd door getrainde en gekalibreerde tandartsen. Tevens werd gevraagd naar mondklachten. Het streven was om evidente orale foci voor conditioneringstherapie te elimineren. ‘Koorts’ werd door middel van een tympanische temperatuurmeting vastgelegd in de ochtend door een verpleegkundige. De gemeten lichaamstemperatuur is verdeeld in drie categorieën: normale lichaamstemperatuur (< 37.5 °C), subfebriele lichaamstemperatuur (37.5 – 38.4 °C) en koorts (>38.5 °C). De diagnose bacteriëmie vereiste een positieve bloedkweek.

De Kruskal-Wallis en Mann-Whitney toetsen zijn gebruikt om respectievelijk het verschil in mondgezondheid tussen patiënten die wel of geen koorts ontwikkelden of wel of niet een bacteriëmie kregen.

Resultaten

Van de 43 geïncludeerde patiënten in deze studie, was de gemiddelde leeftijd 55.2 ± 11.8 jaar. Hiervan ontving 65% een autologe en 35% een allogene HSCT (tabel 3). 26 patiënten (61%) hadden de ziekte van Kahler, tien patiënten (23%) acute myeloïde leukemie, twee patiënten (5%) chronische lymfatische leukemie, één patiënt (2%) acute lymfatische leukemie, één patiënt (2%) myelodysplastisch syndroom en één patiënt (2%) myelofibrose.

De mediaan voor het aantal elementen voorafgaand aan HSCT was 26 (IQR: 23-28). Dentine cariës werd gediagnosticeerd in 56 procent (n=24) van de gevallen, in vijftig procent (n= 12) van deze laesies werd een carieuze laesies met cavitatie vastgesteld. Verdiepte pockets (≥ 5 millimeter) zijn bij 12 patiënten (28%) geconstateerd. PESA (oppervlakte pocketepitheel) en PISA-scores (oppervlakte parodontaal ontstoken weefsel) waren respectievelijk gemiddeld 875.7 ± 479.9 mm2 (0 – 2196.2) en 183.9 ± 295.9 (0 – 1716.33). Eenentwintig patiënten (47%) hadden ³ 50% tandplak en bij 9 patiënten trad na sonderen ³ 50% bloeding op. Peri-apicale laesies zijn gediagnosticeerd bij 6 patiënten (14 %). Geïmpacteerde elementen werden gevonden bij 16% (n=7). De meest voorkomende orale klachten voorafgaand aan HSCT waren: droge mond (26%, n=11), veranderde smaaksensatie (16%, n=7) en pijn in de mondholte (7%, n=3). Andere gemeten mondgezondheids variabelen worden vermeld in Appendix A.

Zeventien patiënten ontwikkelden koorts, bij veertien patiënten is subfebriele temperatuur gemeten en bij tien patiënten is in de eerste drie weken na HSCT constant een normale lichaamstemperatuur vastgelegd. Bij zeven patiënten werd een bacteriëmie vastgesteld, waarvan er bij twee patiënten Staphylococcus spp, bij twee Aspergillus spp, bij twee Escherichia coli en bij één Escherichia coli in combinatie met Staphylococcus spp werd gevonden. Alle zeven patiënten met bacteriëmie presenteerden zich met koorts.

Er is geen significant verschil gevonden in de mondgezondheid voorafgaand aan conditioneringstherapie en HSCT tussen patiënten die wel of geen koorts of bacteriëmie na HSCT ontwikkelden (Appendix B en Appendix C).

Discussie

Hoewel screening van de mondgezondheid op dentale foci voor conditioneringstherapie en HSCT wereldwijd wordt aanbevolen, is er momenteel nog onvoldoende bewijs over de effectiviteit van het focusonderzoek en met name over hoe radicaal aanwezige foci geëlimineerd moeten worden. Studies zijn hierover niet eenduidig.

De resultaten van dit onderzoek suggereren dat mondgezondheid voorafgaand aan conditioneringstherapie en HSCT niet geassocieerd is met een verhoogd risico op koorts of bacteriëmie bij volwassen patiënten na het ontvangen van autologe en allogene HSCT. Er zijn verschillende factoren die de resultaten van ons onderzoek kunnen hebben beïnvloed. Ernstige pathologie werd vanwege medisch-ethische overwegingen geëlimineerd voor de transplantatie. Deze foci konden dus geen aanleiding meer zijn tot het ontwikkelen van koorts of bacteriëmie, maar zijn wel genoteerd als focus. 

De steekproefomvang van onze patiëntengroep was klein. Tevens is in deze studie geen onderscheid gemaakt tussen verschillen in diagnose, conditioneringstherapie of tussen autologe en allogene HSCT. Dit kan tot bias hebben geleid met betrekking tot het a priori risico op koorts en infectie na HSCT. Andere mogelijke oorzaken van koorts en bacteriëmie, zoals lijninfecties, ulceratieve orale en gastro-intestinale mucositis, zijn in dit onderzoek niet meegenomen. Deze factoren zijn belangrijk om te evalueren, aangezien verlies van integriteit van de barrière gevormd door de huid en de slijmvliezen kan fungeren als toegangspoort voor bacteriën. De in het bloed gevonden micro-organismen kunnen bij immuun gecompromitteerde patiënten ook uit de mondholte afkomstig zijn, maar onderzoek hiernaar viel buiten de doelstelling van de huidige studie.

Conclusie

In dit onderzoek kon niet worden vastgesteld dat de mondgezondheid voorafgaand aan conditioneringstherapie en HSCT geassocieerd is met een verhoogd risico op koorts of bacteriëmie bij volwassen patiënten na het ontvangen van autologe en allogene HSCT. Dit onderzoek betrof een eerste evaluatie van een grote multicenterstudie die meer duidelijkheid kan verschaffen over de relatie tussen mondgezondheid voorafgaand aan conditioneringstherapie en HSCT en het ontwikkelen van complicaties na HSCT. Resultaten uit deze grote studie kunnen wellicht meer duidelijkheid over deze relatie geven.

Dankbetuiging: Deze studie maakt deel uit de Orastem/H-OME studie. De H-OME studie is een door het KWF gesubsidieerde multicenterstudie (ACTA-7468) en betreft een samenwerkingsverband van ACTA, UMC Amsterdam, locatie AMC en Radboud UMC in Nijmegen.

Het onderzoek van Iva Raghoebar naar de invloed van de mondgezondheid op het ontwikkelen van koorts en bacteriëmie bij volwassen patiënten na hematopoëtische stamceltransplantatie is de winnaar van de NT-GSK Bachelorscriptie Award 2020. Het onderzoek is gedaan in Amsterdam en werd begeleid door A.M.G.A. Laheij, J.E. Raber-Durlacher, F.R. Rozema. 

Lees alle genomineerde scripties 2020