Veilig incident melden in 5 stappen

Sinds 1 juli 2016 moeten tandartsen een Veilig Incident Melden systeem (VIM) in de praktijk in gebruik hebben. Met 5 stappen voldoet u aan deze eisen.

Stap 1. Maak iemand verantwoordelijk voor incidenten

Binnen de praktijk moet iemand worden benoemd die zorgdraagt voor de procedure om incidenten te melden, zich inzet voor een cultuur binnen de praktijk dat incidenten worden gemeld en die ervoor zorgt dat meldingen worden geanalyseerd.

Liefst (en praktisch) degene die zich ook bezig houdt met processen en werkinstructies, maar het kan iedereen zijn binnen de praktijk.

Stap 2. Ontwikkel een incidentenprocedure

De KNMT heeft een voorbeeldprocedure incidenten melden voor praktijken beschikbaar. De registratie en analyse gebeurt binnen de praktijk. Alleen als het incident ernstig, bijvoorbeeld blijvend, letsel heeft veroorzaakt, is een melding bij de inspectie verplicht.

Stap 3. Kies een meldingsproces en analyse-instrument

Elke praktijk zorgt dat meldingen vertrouwelijk worden behandeld en dat de meldingen zo worden bewaard dat deze niet toegankelijk zijn voor anderen. Overigens kunnen meldingen op papier of

digitaal worden gedaan. De melding moet worden geanalyseerd, waarbij het incidentmelding en -analyse formulier, handig kan zijn. De KNMT heeft een concept incidentmelding en -analyse formulier (docx) gemaakt.

U kunt het meldingsdeel en het analysedeel ook uit elkaar halen.

Stap 4. Informeer het team

Het is belangrijk dat het team geïnformeerd wordt over het meldingsproces. Gebeurt de melding op papier of digitaal? Waar moet een melding naartoe? Waar vind je het formulier? En welke stappen moet je nemen bij een incident? Voor zorgverleners hebben we deze verplichtingen verwerkt in een stappenplan “Er ging iets anders dan verwacht, wat nu?” (docx).

Stap 5. Werk aan de veiligheidscultuur

Belangrijker nog dan het zorgdragen voor het proces is dat er binnen de praktijk over incidenten en vooral het voorkomen ervan wordt gesproken. Zorg dat u dit kunt aantonen, bijvoorbeeld door aantekeningen of foto’s te maken. En maak inzichtelijk welke maatregelen u vervolgens heeft getroffen.

3 tips voor het bespreken van incidenten

Tip 1

Bespreek periodiek de binnengekomen incidentmeldingen. Door periodiek de meldingen binnen het team te bespreken, wordt het team betrokken bij het verbeteren van de processen om de kans op herhaling van incidenten te verkleinen.

Bekijk een voorbeeld van hoe je wel/niet incidenten bespreekt:

Tip 2

Zet de blunder van de maand standaard op de agenda van het team- en intercollegiaal overleg.

Tip 3

Maak er een spel van. Maak afspraken hoe je aangeeft of het bij jullie wel of niet kan voorkomen. Loop vervolgens de situaties door en laat het team stemmen. Bespreek vervolgens met elkaar de top 3 van rode kaarten en verzin maatregelen om de kans op zulke incidenten in uw praktijk te minimaliseren.

Aandachtspunt: Natuurlijk houdt u bij het bespreken van de incidenten rekening met de privacy van de patiënt, door de situatie zo veel mogelijk te anonimiseren.

Voorbeelden van incidenten

Wat zijn eigenlijk incidenten? Kunnen die ook bij u voorkomen?

  • De patiënt wordt “aan de verkeerde kant behandeld”.
  • Schoon en vuil materiaal wordt verwisseld.
  • De patiënt krijgt tijdens een behandeling een gevaarlijke stof in het oog?
  • Er wordt “uitgeschoten met een boor in de mondbodem van een patiënt”.
  • Een hevige nabloeding van een patiënt.
  • Inslikken van materiaal door een patiënt.
  • Een assistente maakt een röntgenfoto bij een 7-jarige jongen. De foto blijkt niet bruikbaar en moet opnieuw genomen worden.
  • De zwenkarm komt tegen het hoofd van de patiënt.
  • Na een dag werken controleert u de autoclaaf en ontdekt u dat deze niet goed gewerkt heeft.