Beklaagdenbank: Geen rekening gehouden met medicatie

– Klacht –

Volgens klaagster heeft de tandarts bij het verwijderen van elementen uit de boven- en onderkaak geen rekening gehouden met de denosumab die zij kreeg toegediend. Deze medicatie vormde een contra-indicatie voor de behandeling waardoor klaagster nu geen denosumab meer mag gebruiken, terwijl zij die wel nodig heeft. Ook waren er na de ingreep nog botresten in de kaak aanwezig die door een mka-chirurg moesten worden verwijderd en heeft de tandarts onnodig de ondertanden van klaagster getrokken. De tandarts heeft de medische achtergrond van klaagster onvoldoende uitgevraagd.

– Verweer –

De tandarts zegt dat tijdens de intake het gebruik van denosumab is besproken. Volgens hem is het gebruik van denosumab geen algehele contra-indicatie voor extracties, maar moet er wel voorzichtig worden gehandeld en er mogen geen grote ingrepen worden gedaan. Er is hem ook geen (KNMT-)richtlijn bekend waarin denosumab als een contra-indicatie wordt genoemd. Hij ging er verder van uit dat klaagster, toen hij haar voor het eerst zag, al was gestopt met denosumab. Verder heeft hij voldoende naar de medische gegevens van klaagster gevraagd en is de behandeling conform de daaraan te stellen eisen uitgevoerd. Ook heeft hij gevraagd naar het welzijn van klaagster.

– Overwegingen –

Klaagster en de tandarts blijken van mening te verschillen over de datum waarop klaagster voor het eerste contact met de tandarts heeft gehad en over het tijdstip waarop de tandarts bij klaagster heeft geïnformeerd naar haar medicatiegebruik. Volgens de tandarts was het eerste contact op 5 oktober en heeft hij vóór de behandeling naar klaagsters medicatiegebruik geïnformeerd. Klaagster heeft het over 19 oktober 2017, en zij zegt pas ná de behandeling met de tandarts over haar medicatiegebruik te hebben gesproken. Het RTG acht het voldoende aannemelijk dat het eerste contact tussen klaagster met de tandarts dateert van 5 oktober 2017 en dat toen ook het gebruik van denosumab ter sprake is gekomen. Het is het RTG echter niet duidelijk welke vragen betreffende het medicatiegebruik de tandarts vóórafgaand aan de extracties aan klaagster heeft gesteld en welke antwoorden daarop zijn gegeven. Deze onduidelijkheid komt voor rekening en risico van de tandarts. Volgens de tandarts was klaagster gestopt met denosumab, omdat zij bij de mka-chirurg of de oncoloog was geweest. Uit haar medicatie-overzicht en een brief van de behandelend oncoloog van 26 juli 2018 blijkt dat zij het gebruik van denosumab ten tijde van de behandeling door de tandarts op 19 oktober 2017 nog niet had beëindigd. Bij klaagster is een denosumab-gerelateerde kaakbotnecrose opgetreden. Osteonecrose treedt vaak op als een patiënt wordt behandeld met denosumab in de vorm van Xgeva, zoals bij klaagster. Bij gebruik van Xgeva zijn tandextracties een risicofactor en behandeling dient te worden uitgesteld bij niet-genezen open beschadigingen van zachte weefsels in de mond. Invasieve tandheelkundige procedures mogen alleen na zorgvuldige overweging en niet kort voor of na het toedienen van denosumab te worden uitgevoerd. Klaagster had op 2 oktober 2017 een open wondje in de onderkaak ter hoogte van element 37. Klaagster niet kon aangeven wanneer dat element was verwijderd. Ter zitting heeft de tandarts aangegeven dat het wondje hem pas was opgevallen bij de eerste wondcontrole na de extractie. Volgens het RTG valt het de tandarts tuchtrechtelijk ernstig te verwijten dat hij alleen is afgegaan op wat klaagster, van wier medische voorgeschiedenis hij niet op de hoogte was, hem over haar medicatiegebruik heeft verteld. Hij heeft bij klaagster extracties uitgevoerd, terwijl hij niet had vastgesteld of en zo ja wanneer klaagster het gebruik van denosumab had beëindigd. De tandarts had dat bijvoorbeeld bij klaagsters apotheek kunnen nagaan. Ook kan hem tuchtrechtelijk worden verweten dat hij zich niet op de hoogte heeft gesteld van de risicofactoren van denosumab (Xgeva) wanneer extracties worden overwogen, bijvoorbeeld door het eenvoudig via het internet raadplegen Farmacotherapeutisch Kompas. Het RTG acht het ook voldoende aannemelijk dat het wondje in de onderkaak bij klaagster vóór de extracties aanwezig was. De tandarts had dat bij zijn eerste contact met klaagster moeten opmerken en toen, gelet op het feit dat klaagster met denosumab (Xgeva) werd of was behandeld, moeten nagaan wanneer het betreffende element was verwijderd.

Dat de tandarts ook de elementen 31, 32, 41 en 42 heeft getrokken, acht het RTG niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Klaagster had een diepe beet. Als de genoemde elementen niet zouden zijn getrokken, zou er, zoals de tandarts terecht aanvoert, een slechte prothetische uitgangssituatie zijn ontstaan.

– Beslissing –

Het RTG legt de tandarts een berisping op.

– Commentaar –

Bij vrijwel iedere behandeling kunnen tijdens de ingreep of erna complicaties optreden. De ene complicatie komt vaker voor dan de andere en sommige zijn ernstig, terwijl andere slechts tijdelijk licht ongemak opleveren. Of je een patiënt hierover van tevoren moet informeren, zodat deze kan besluiten niet met de behandeling in te stemmen, hangt onder andere af van de ernst van de complicatie, de kans dat deze optreedt en de noodzaak van de behandeling. Over de noodzaak weten we in deze casus eigenlijk niets. De complicatie is echter zeer ernstig. Had deze misschien voorkomen kunnen worden door anders te handelen? Osteonecrose bij patiënten met denosumab komt helaas voor. Gelukkig zelden, maar het is dermate ernstig dat er weloverwogen moet worden beslist of het risico het waard is. Dit is dan ook iets dat je altijd voorafgaand aan de behandeling met de patiënt moet bespreken en, uiteraard, moet noteren in het dossier. Daarom moet je er dus ook altijd zeker van zijn of de medicatie nog steeds gebruikt wordt of niet. Zo moeilijk is het ook niet om dat aan de patiënt te vragen voordat je je extractietang ter hand neemt. Als de patiënt het niet weet, kost het wel tijd om hiervoor met de apotheek te bellen, maar deze tuchtzaak heeft nog veel meer tijd gekost. Volgens het Raamplan voor de opleiding Tandheelkunde moet een net afgestudeerde tandarts op niveau 4 competent zijn op het gebied van medisch-tandheelkundige interacties. Dit houdt in dat er inzicht is in het totaal en dat dagelijkse problemen zelfstandig kunnen worden opgelost. De tandarts in casu lijkt niet goed op de hoogte van de gevaren voor zijn behandelingen van het gebruik van denosumab. NT

Inge Henkens, tandarts in Amsterdam en jurist Gezondheidsrecht

Deze rubriek bevat samenvattingen van uitspraken van de Regionale Tuchtcolleges (RTG) en het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) en de Geschilleninstantie Mondzorg. Iedere samenvatting wordt van commentaar voorzien door een onafhankelijk deskundige.