Hoge Raad staat generieke korting voor niet gecontracteerde zorg toe

08 juli 2019

De Hoge Raad heeft op 7 juni 2019 een belangrijke uitspraak gedaan over de uitleg van het hinderpaalcriterium (artikel 13 Zvw). Zorgverzekeraars mogen 20 tot 25 procent generieke korting toepassen, indien verzekerden met een naturapolis naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Dit betekent dat zorgverzekeraars hun huidige beleid kunnen voortzetten.

Voor tandartsen is deze uitspraak met name voor implantologie en prothesewerk van belang. Patiënten van tandartsen zonder contract met een zorgverzekeraar blijven na deze uitspraak geconfronteerd met een fors lagere vergoeding voor de behandeling.

Hoge mate van vrijheid voor verzekeraar

Volgens de Hoge Raad hebben zorgverzekeraars een grote mate van vrijheid om de hoogte van de vergoeding te bepalen wanneer een verzekerde met een naturapolis ongecontracteerde zorg heeft gehad. Een vergoeding van 75 tot 80 procent wordt door de Raad als een breed gedragen praktijknorm beschouwd.

Verzekerde met een korting prikkelen

De argumentatie daarvoor is dat het uitgangspunt van het stelsel van de Zorgverzekeringswet (Zvw) berust in de keuze van de verzekerde voor een restitutiepolis - de zorgkosten worden in principe vergoed - of voor een naturapolis , waardoor impliciet wordt gekozen om van gecontracteerde zorg gebruik te maken. Als de verzekerde toch wil kiezen voor ongecontracteerde zorg, heeft de zorgverzekeraar de mogelijkheid om de verzekerde met een korting te prikkelen alsnog naar een gecontracteerde zorgaanbieder te gaan.

Extra eigen bijdrage voor patiënt

De KNMT is teleurgesteld in de uitspraak van de Hoge Raad, vooral omdat deze toestaat dat een generieke korting van 20 tot 25 procent wordt gehanteerd. In de praktijk kan dat, naast de wettelijke eigen bijdragen en wettelijk eigen risico, voor de patiënt een extra eigen bijdrage betekenen van soms wel duizend euro of meer. Voor patiënten met een klein inkomen is dat een heel grote prikkel om toch naar een gecontracteerde tandarts over te stappen.

Total votes: 0

2 reacties op Hoge Raad staat generieke korting voor niet gecontracteerde zorg toe