Mondzorg en zorgverzekeringen in 2018: wat verandert er?

27 december 2017
Klacht

Wat verandert er in de prestaties, vergoedingen en verzekeringen in de mondzorg vanaf 1 januari? De KNMT zet de belangrijkste wijzigingen voor u op een rijtje.

Basisverzekering: CZ

Met ingang van 1 januari 2018 hanteert CZ restitutiepercentages van 65 en 75% voor implantologie. De hoogte is afhankelijk van de door de patiënt afgesloten polis.

Dit houdt in dat indien een patiënt naar een tandarts gaat die geen overeenkomst met CZ  heeft afgesloten een deel (35 of 25% zelf moet betalen). Dit geldt niet voor mensen met een restitutiepolis.

Voor zover bij de KNMT bekend, is er jurisprudentie dat de minimale vergoeding 75-80% dient te zijn. In principe zijn zorgverzekeraars vrij om zelf de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te bepalen, waarbij wel de uitspraken van de rechter in acht moeten worden genomen. Zorgverzekeraars kunnen besluiten lager te gaan zitten. Daarbij dient dan wel goed onderbouwd te worden, dat het lagere percentage geen feitelijke hinderpaal voor patiënten oplevert om die zorg te kunnen ontvangen. De KNMT heeft CZ om de onderbouwing gevraagd.

CZ heeft de KNMT laten weten dat in  de documentatie van de NZa is opgenomen hoe moet worden omgegaan met een vergoedingspercentage als dat in geval van een naturapolis lager is dan 75%. De NZa stelt dat dit mogelijk is mits een ‘Hardheidsclausule” in de voorwaarden is opgenomen. In de voorwaarden van CZ is daartoe het volgende in artikel voor de Natura Select (CZ Zorgbewust) en Natura Direct (CZdirect) opgenomen.

Artikel A.20.2.1 uit de polis: Hardheidsclausule Zorgverzekering Natura Select en Zorgverzekering Natura direct Onze zorgadviseurs kunnen u helpen bij het vinden van een zorgverlener die past bij uw situatie. Kiest u voor een zorgverlener met een zorgovereenkomst? Dan vergoeden wij het afgesproken tarief volledig. Kiest u liever toch voor een zorgverlener zonderzorgovereenkomst maar belemmert de lagere vergoeding (70% van het afgesproken tarief bij de Zorgverzekering Natura Select en 65% van het afgesproken tarief bij de Zorgverzekering Natura direct) uw keuze? Dan kunt u ons schriftelijk of per e-mail aangeven waarom deze lagere vergoeding uw keuze belemmert en vragen alsnog een hoger percentage te vergoeden. Wij nemen uw verzoek in behandelingen vertellen u binnen 4 weken of wij u een hogere vergoeding (maximaal 75% van het afgesproken tarief) kunnen bieden.

Problemen? Meld het

Indien zich door bovenstaande problemen voordoen bij patiënten van u dan vernemen wij dat graag. U kunt dit melden aan Ledenservice. De KNMT zal over de gemelde problemen in overleg treden met CZ.

Machtigingen klikgebit

Machtigingen dienen aangevraagd te worden via het Vecozo-machtigingenportaal. Met ingang van 1 januari 2018 komen twee nieuwe formulieren voor ‘Mesostructuur en/of klikgebit op implantaten bovenkaak’ (M15), én 'Mesostructuur en/of klikgebit op implantaten onderkaak’ (M16). Het aanvraagformulier  ‘Aanvraag klikgebit op implantaten’ (M06) komt hiermee te vervallen.

Het is niet de bedoeling om tegelijker tijd de implantaten (voor onder en/of bovenkaak) en het klikgebit aan te vragen. Veelal wordt bij de aanvraag voor het klikgebit ingevuld dat er sprake is van gemachtigde implantaten terwijl die beslissing nog helemaal niet is genomen. Het gevolg is dat het klikgebit op basis van de (onjuist) verstrekte informatie al wordt goedgekeurd terwijl over de implantaten nog geen besluit is genomen. Als de aanvraag tegelijkertijd wordt ingediend zijn het implantaten die nog niet zijn gemachtigd! Immers een aanvraag is niet hetzelfde als een machtiging. Wordt ingevuld dat het niet gemachtigde implantaten zijn dan valt de aanvraag uit hangende het besluit over de aanvraag voor de implantaten.

Machtigingen kaakoverzichtsfoto/extra fluoride jeugd

Met ingang van 1 januari 2018 dient de tandarts  bij een jeugdige patiënt (onder de 18 jaar) voor het maken van een kaakoverzichtsfoto (X21) of indien hij/zij extra fluoride (meer dan twee keer per jaar) wil appliceren hiervoor toestemming te vragen via het Vecozo-machtigingenportaal. De tandarts krijgt 'real-time' de toestemming (of een afwijzing). De beslisboom en aanvraagprocedure zijn kort en vragen minder dan één minuut tijd. Zorgverzekeraars zullen steekproefsgewijs controles uitvoeren op het correct doorlopen van de beslisboom.

Aanvullende verzekeringen

Het aantal aanvullende verzekeringen is dermate groot dat de KNMT hiervan  geen gedetailleerde analyse kan maken. Wel duidelijk is dat de onderlinge verschillen groot zijn. De premies stijgen en de vergoedingen worden minder. Dit geldt bij een aantal zorgverzekeraars ook voor de vergoedingen orthodontie. De KNMT adviseert u om patiënten op de website van hun zorgverzekeraar te laten checken wat de vergoedingen zijn, waarop zij recht hebben. Ook kunnen zo nodig de aanvullende tandheelkundige verzekeringen onderling worden vergeleken via één of meerdere vergelijkingssites.

Tarieven & prestaties

Alles over tarieven en prestaties per 1 januari

Total votes: 48

0 reacties op Mondzorg en zorgverzekeringen in 2018: wat verandert er?