Door het duiden van de feitelijke inhoud van de overeenkomst, hoopt de KNMT dat leden een beter inzicht krijgen wat deze overeenkomst inhoudt en welke de rechten en plichten hiermee gemoeid zijn.
Bezwaar melden bij CZ en KNMT
Indien u bezwaar hebt tegen (onderdelen van) de overeenkomst verzoeken wij u die ook te melden aan CZ. Om inzicht te krijgen in wat de bezwaren zijn, verzoeken wij u het bericht aan CZ in cc aan de afdeling Ledenservice te sturen.
Inleiding
CZ biedt tandartsen, die minimaal één kunstgebit in 2017 hebben gedeclareerd, de zorgovereenkomst tandprothetiek aan.
Deze overeenkomst geldt voor het vervaardigen van een gedeeltelijke of gehele conventionele prothese en de reparatie/rebasing.
De overeenkomst geldt niet voor de implantaatgedragen prothese.
CZ vergoedt 90% van het door de NZa vastgestelde maximumtarief
CZ vindt 90% van het NZa tarief passend, door technologische vooruitgang omtrent de prothese. Volgens CZ gaat het NZa-tarief uit van de meest conventionele vorm van prothetiek. Zij vindt dat met de intrede van CAD/CAM, 3D etc. er efficiënter wordt gewerkt.
Een belangrijke reden voor CZ om niet het maximumtarief te vergoeden is het feit, dat zij met tandprothetici reeds 90% van het NZa-tarief afgesproken hebben. Omdat CZ specifiek enkel de conventionele prothese contracteert, vindt zij het eerlijk om hetzelfde aanbod aan tandartsen te doen.
KNMT-reactie
De NZa heeft enige jaren geleden op basis van een uitgebreid onderzoek kostendekkende tarieven vastgesteld.
De KNMT heeft van CZ geen cijfermatige onderbouwing ontvangen voor het korten op het maximumtarief
CZ heeft de KNMT laten weten dat in de polisvoorwaarden 2019 voor naturapolissen is bepaald dat een restitutiebepaling wordt toegepast indien een patiënt naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat. Dat wil zeggen dat CZ de zorg in dat geval niet voor 100% vergoedt.
Als de polisvoorwaarden 2019 van de zorgverzekeraars in november bekend zijn, komt de KNMT met een objectief overzicht van de vergoedingen voor zowel de conventionele als implantaatgedragen prothese per verzekeraar.
Algemene opmerkingen bij de overeenkomst
- De overeenkomst kent een looptijd van één jaar en geldt alleen voor de basisverzekering (BV).
- Indien een patiënt met een naturapolis naar een niet-gecontracteerde tandarts gaat, geldt een restitutiebepaling. Dat wil zeggen dat er sprake is van een korting op de vergoeding van ongeveer 25%.
- De overeenkomst is erg uitgebreid en bevat veel overbodige bepalingen. In de overeenkomst is bepaald, dat vigerende wet- en regelgeving van kracht is op de overeenkomst. Desondanks wordt veel van de geldende wetten en regels in de overeenkomst uitgeschreven. Dit geldt ook voor de Uniforme Declaratieparagraaf.
- De overeenkomst kent veel plichten voor de tandarts en minder plichten voor CZ. Dit geldt bijvoorbeeld voor aansprakelijkheid, vrijwaring en een aantal redenen voor beëindiging van de overeenkomst.
- Bij de bepaling over controle maakt CZ niet duidelijk op basis van welke objectieve informatie zij een aantal controles rechtvaardigt. Tevens lijkt CZ zich niet aan onderstaande “spelregels” te houden.
- Bij elke vorm van controle is sprake van rechten en verplichtingen van zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders.
- Uitgangspunt is dat een zorgverzekeraar eerst de lichtere controle-instrumenten inzet ter controle van de gedeclareerde zorg, zoals statistische analyse, een verklaring van accountant of zorgaanbieder dat de administratieve organisatie en interne controle op orde is of een verbandcontrole. Bij gebruik van deze instrumenten is dossieronderzoek in beginsel niet nodig.
- Medisch dossier niet zomaar toegankelijk
Alleen als er na de inzet van de lichtere controle-instrumenten onvoldoende zekerheid is dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is, mag een zorgverzekeraar het zwaardere instrument 'detailcontrole' – dus dossieronderzoek- op patiëntniveau toepassen. Ook daarbij moeten eerst lichtere vormen worden ingezet waarbij geen toegang tot het medisch dossier nodig is, zoals controle van agenda, opvragen van informatie bij verzekerden. Pas daarna volgen de zwaardere vormen, zoals inzage in het medisch dossier. En dan nog moet die beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het specifieke onderzoek.
- Er wordt gesproken over de Codex van Beroepsethiek (Codex), die is opgesteld door de tandprothetici. De geldt echter niet voor tandartsen.
- In de overeenkomst wordt gesproken over het Reglement van de patiëntenbelangencommissie van de KNMT. Hiermee loopt CZ op zaken vooruit. Een dergelijke commissie bestaat nog niet. De KNMT is van mening dat een patiëntenbelangencommissie niet aan de orde is voor kleine praktijken.
- De KNMT is van mening dat alleen van fraude en de daarop door CZ uitgevoerde maatregelen sprake kan en mag zijn objectief en onomstotelijk is vastgesteld dat sprake is van fraude.
- Met de bepaling dat CZ (persoons)gegevens kan delen met derden waarmee samen wordt gewerkt loopt CZ vooruit op de nieuwe zorgfraudewet, die op dit moment de status van voorstel heeft en nog niet van kracht is.
Lees de gedetailleerde reactie van de KNMT op de overeenkomst (doc)
In de tekst zijn in rood opmerkingen van de KNMT opgenomen.