Filters

Thema 9: vergoeding osteotomie

Vraag: In welke situaties wordt een osteotomie vergoed vanuit de basisverzekering (oftewel: in welke situatie is er een verzekerde aanspraak voor een osteotomie op basis van de Zvw)?

Antwoord:

De osteotomie betreft een kaakchirurgische behandeling die valt onder de ‘chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard’. Deze zorg is alleen via een verwijzing toegankelijk en valt onder de basisverzekering indien de patiënt hier redelijkerwijs op is aangewezen. Ten principale bestaat er aanspraak op de kaakchirurgische behandeling (osteotomie) ter correctie van een dento-maxillo-faciale aandoening, die niet met orthodontische behandeling alleen afdoende is te corrigeren.

In onderstaande tabel is concreet gemaakt in welke situaties een osteotomie in ieder geval wel (categorie A) en niet (categorie C) wordt vergoed vanuit de basisverzekering en wanneer er sprake is van een verzekerde aanspraak indien aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan (categorie B).

A. Wel vergoed vanuit de basisverzekering B. Voorwaardelijke vergoeding vanuit de basisverzekering C. Geen vergoeding vanuit de basisverzekering

Congenitale afwijkingen

A1. Cheilo en/of gnatho en/of palatoschisis

A2. Craniofaciale afwijkingen

A3. Maxillaire hypoplasie en/of progenie gekoppeld aan hypo/oligodontie

 

Ziekte en andere verworven afwijkingen

A4. Verkregen deformiteiten, na bijvoorbeeld radiotherapie,

A5. Secundaire correcties na aangezichtstraumatologie

A6. Toegangschirurgie voor oncologische ingrepen

A7. Ankylose kaakgewricht

A8. Juveniele rheumatoïde artritis

A9. Hormonale stoornissen leidend tot verstoorde groei van het craniofaciale complex

A10. Hyperactieve asymmetrische groei van één of beide condyli (bijv condylaire hyperplasie of elongatie)

 

B1. Het corrigeren van een functiestoornis en het verkrijgen van betere occlusale stabiliteit in een harmonieuze gelaatsopbouw.

  • Zie voorwaarde B1

 

B2 Bimaxillaire osteotomie bij OSA-patiënten

  • Zie voorwaarde B2

 

B3 Transseksualiteit

  • Zie voorwaarde B3
C1. Indicatie op basis van een puur esthetische wens van de patiënt. Kenmerkend hierbij is dat er geen aanpassing van de occlusale relatie plaatsvindt (bijvoorbeeld: solitaire kinplastiek)

 

 

Voorwaarde B1:

De functiestoornis vloeit voort uit een dysgnathie van het dento-maxillaire complex, zowel verticaal, transversaal als sagittaal, zich bijvoorbeeld uitend in

  • instabiliteit van de occlusie;
  • open beet;
  • spraakstoornissen;
  • lipincompetentie;
  • kauwproblemen;
  • of traumatische schade aan van de weefsels;
  • of een beperkte posterieure luchtweg.

De verticale, sagittale en transversale afwijkingen kunnen afzonderlijk of gecombineerd bestaan. De functiestoornis is niet te relateren aan de molaar- of frontrelatie, maar vereist een 3-dimensionele beschouwing.

Voorwaarde B2:

Voor wat betreft de multidisciplinaire behandeling van OSA is de EBRO richtlijn (referentie) leidend. Daarin is opgenomen dat een bimaxillaire osteotomie wordt aanbevolen;

  • bij OSA-patiënten met een AHI ≥15 bij wie een conservatieve behandeling (zoals CPAP of MRA) onvoldoende effect sorteert (werkzaamheidsfalen) of een therapie-intolerantie geeft, of;
  • bij patiënten die een relatief jonge leeftijd hebben, of;
  • als primaire behandeling bij OSA-patiënten met een uitgesproken malocclusie, mandibulaire retrognathie of bimaxillaire retrusie.

Voorwaarde B3:

Deze situatie wordt per casus beoordeeld door de medisch adviseur. Hier wordt het zogenoemde passabiliteitsprincipe toegepast. Passibiliteit is de mate waarin men in het openbaar overkomt als lid van het ‘doelgeslacht’ zonder vragen op te roepen over het geslacht waartoe men behoort.

Subvraag: Is er een afhankelijkheid tussen de aanspraak op orthodontie en MKA-chirurgie?

In de vaststelling van een aanspraak dienen de toetsingskaders voor speciale orthodontie en kaakchirurgische tandheelkundige hulp onafhankelijk van elkaar te worden beoordeeld. Orthodontie kan evenwel in veel gevallen bijdragen aan een betere interdigitatie, en stabiele occlusie.

Subvraag: Welke procedurele afspraken zijn er gemaakt met de zorgverzekeraar ten aanzien van het vaststellen van de verzekerde aanspraak?

Ingeval van indicaties die per definitie worden vergoed vanuit de basisverzekering (categorie A) is alleen het bevestigen van de vastgestelde indicatie voldoende en kan machtigingsvrij worden behandeld.

Ingeval van indicaties die niet worden vergoed vanuit de basisverzekering (categorie C) zal er geen vergoeding plaatsvinden vanuit de basisverzekering. Bij deze indicaties hoeft dan ook geen aanvraag te worden gedaan, om te voorkomen dat er sprake is van onnodige procedures en medisch informatie-uitwisseling. Een patiënt kan ervoor kiezen de behandeling zelf te betalen.

Bij indicaties die onder voorwaarden voldoen, wordt voorgesteld om ook machtigingsvrij te werken, waarbij de zorgverzekeraar te allen tijde bij specifieke patiënten aanvullende informatie kan opvragen om vast te stellen of inderdaad aan de voorwaarden is voldaan.

De KNMT en de NVMKA zullen gezamenlijk de achterban instrueren in een juiste toepassing van deze kaders om zo een uniforme toepassing te realiseren. Landelijke uniformiteit tussen de zorgverzekeraars is ook sterk gewenst.

Het verdient aanbeveling dat bovenstaande lijn in werkafspraken tussen de behandelteams en de zorgverzekeraar/adviserend tandartsen wordt vertaald.