Controles VGZ in 2016

Lees algemene informatie over de controles die VGZ in 2016 uitvoert. Voor uitgebreidere informatie raadpleeg het Algemene Controleplan 2016 van VGZ. Verder op deze pagina de modelbrief die VGZ gebruikt om tandartsen over de controles in 2016 te informeren.

Inventarisatie controles 2016

De inventarisatie van de mogelijke controles in 2016 heeft plaatsgevonden op basis van een eerdere risicoanalyse.

Algemene risico’s waar VGZ naar kijkt

VGZ heeft in haar algemene controleplan 2016 (pdf) de volgende algemene risico’s benoemd:

Feitelijke levering van zorg

  1. Het risico dat er geen feitelijke verwijzing aanwezig is, zodat men niet aan de eisen voldoet voor levering van de gedeclareerde zorg;
  2. Het risico dat gedeclareerde zorg niet daadwerkelijk is verleend;
  3. Het risico dat verleende zorg niet de meest aangewezen zorg was in het licht van de gezondheidstoestand van de patiënt.

Gepast gebruik van zorg

  1. Het risico dat de zorg niet voldoet aan wat binnen de wetenschap (evidence based) en praktijk (richtlijn conform handelen) gangbaar is;
  2. Het risico dat de zorg niet redelijkerwijs aangewezen zorg betreft (er dient pas naar zwaardere, ingrijpendere en duurdere zorg te worden overgegaan als minder zware, ingrijpende en goedkopere zorg geen (verwacht) effect heeft);
  3. Het risico dat de zorg niet aan in de wetgeving expliciet opgenomen (indicatie) voorwaarden voldoet.

Risicoselectie per doelgroep vindt vervolgens plaats op basis van de omvang, maatschappelijk belang en integriteit van handelen.
 
Risico’s mondzorg

Specifiek voor de mondzorg kijkt VGZ dit jaar naar:

  • Dubbel declareren;
  • U-bocht AWBZ/Wlz en Zvw;
  • Doelmatigheid en rechtmatigheid van de declaraties;
  • Doelmatigheid en medische noodzaak;
  • Afwijkend declaratiegedrag aan de hand van spiegelinformatie;
  • Machtigingsvrij handelen (er wordt gekeken of gecontracteerde zorgaanbieders zich aan de afgesproken criteria hebben gehouden).

Er zal onder andere worden gekeken naar vullingen, controles, mondhygiëne, röntgen, R-codes en complexe extracties.

Lees de modelbrief die VGZ gebruikt voor de mondzorg (pdf)

Controle instrumenten (alle zorgsoorten, waaronder mondzorg)

VGZ maakt onder andere gebruik van de volgende controle-instrumenten:

  • benchmark/spiegelcontrole;
  • receptencontrole;
  • controle inkoopfacturen;
  • procescontrole;
  • detailcontrole;
  • verbandscontrole;
  • systeemcontrole;
  • verzekerden enquête.

KNMT krijgt regelmatig informatie van VGZ over controles

Begin dit jaar is er een constructief overleg geweest tussen de KNMT en VGZ over de controles die door VGZ dit jaar zullen worden uitgevoerd. VGZ heeft de KNMT inzicht gegeven in de wijze waarop zij haar systeem van controles heeft ingericht, welke controlemiddelen zij zal inzetten en toegelicht hoe zij met de uitkomsten van controles omgaat. Op deze manier hoopt VGZ beter de dialoog te kunnen aangaan met tandartsen die met controles te maken krijgen. In algemene zin is afgesproken dat VGZ de KNMT tijdig zal informeren wanneer er nieuwe controles door VGZ zullen worden uitgevoerd, zodat de KNMT haar leden hierover kan informeren.