Controles Zilveren Kruis 2016

Zilveren Kruis is bezig om spiegelinformatie te ontwikkelen. Ze is van plan om die informatie waardevrij aan de tandartsen te geven in de hoop dat tandartsen door deze spiegelinformatie meer inzicht krijgen in hun behandelbeleid en met deze informatie zo nodig aanpassingen doen in hun behandelbeleid.

In 2016 (maar ook in 2015) zet Zilveren Kruis enquêtes uit onder patiënten als controle op feitelijke levering. Patiënten waarbij meer dan 60 minuten aan preventieve voorlichting en gebitsreiniging is gedeclareerd, vraagt men of dit klopt. Als Zilveren Kruis bij een tandarts een bepaald patroon ontdekt, wordt deze tandarts daarover geïnformeerd.

Algemene informatie over de controles die Zilveren Kruis in 2016 uitvoert (of reeds heeft uitgevoerd)

Raadpleeg het algemene controleplan van 2016 (pdf) voor uitgebreidere informatie over de controles die Zilveren Kruis uitvoert

Uitgangspunt bij de algemene risicoanalyse zijn risico's op de domeinen:

  • Feitelijke levering van de zorgverlening. Dat wil zeggen, het risico dat de gedecla-reerde prestatie niet, of slechts ten dele geleverd is.
  • Gepast gebruik van de zorgverlening. Nader onder te verdelen in:
    • Risico dat zorg niet voldoet aan wat binnen de wetenschap (evidence based) en praktijk (richtlijnconform handelen) gangbaar is;
    • Risico dat zorg niet redelijkerwijs aangewezen zorg betreft (medische nood-zaak). Bij dit risico op de terechte levering zijn de principes van stepped care van belang. Dat wil zeggen dat een bepaalde volgorde in de zorg wordt aangehouden. Er wordt pas naar zwaardere, ingrijpendere of duurdere zorg overgegaan als minder zware, ingrijpende of goedkopere zorg geen (verwacht) effect heeft;
    • Risico dat zorg niet aan in de wetgeving expliciet opgenomen (indicatie)voorwaarden24 voldoet.

Binnen Zilveren Kruis wordt de algemene risicoanalyse per zorgsoort/segment (Zvw) uitgevoerd. Daaronder valt ook de mondzorg.

Algemene risico’s voor de mondzorg die Zilveren Kruis in haar Algemene controleplan 2016 benoemt

  1. Onterecht vergoeden van sealants. Raakt gepast gebruik, terechte levering. Tevens feitelijke levering;

  2. Onterecht vergoeden van (grote) röntgenfoto's. Raakt gepast gebruik, terechte leve-ring. Tevens feitelijke levering;

  3. Onrechtmatig vergoeden van uitgebreid onderzoek t.b.v. behandelplan. Raakt feite-lijke levering;

  4. Onrechtmatig vergoeden van behandeltijd voor preventieve verrichtingen (5 min. tarieven). Raakt feitelijke levering;

  5. Onrechtmatig declareren reguliere prestaties naast prestaties orthodontie. Raakt feitelijke levering.

Controle-instrumenten

Afhankelijk van de bevindingen uit de algemene en of specifieke risicoanalyse wordt één of meerdere controlemiddelen ingezet om het betreffende risico te matigen. Op basis van praktijkvariatiespiegels, informatieverzoek, procescontrole eventueel aangevuld met detailcontrole en oproepen van verzekerden.

Naast controles van Zilveren Kruis ook preventieve acties in het kader van de mondzorg

Naast de uitvoering van materiële controles worden ook additionele preventieve acties uitgevoerd zoals het ontwikkelen van standaard spiegelinformatie, het publiekelijk delen van uitkomsten van controles en het deelnemen aan het debat over (het gebrek aan) regels en richtlijnen binnen mondzorg.

KNMT krijgt regelmatig update van Zilveren Kruis over controles

In het algemeen is de afspraak dat Zilveren Kruis de KNMT tijdig informeert wanneer Zilveren Kruis nieuwe controles gaat uitvoeren, zodat de KNMT haar leden hierover kan informeren.
Medio april 2016 is er een overleg tussen Zilveren Kruis en KNMT over de manier waarop de spiegelinformatie het beste opgezet kan worden.
In februari 2016 vond in navolging van de overleggen in 2015 een constructief overleg plaats tussen de KNMT en Zilveren Kruis over de controles die Zilveren Kruis uitvoert.