Gebruikt u een hoekstuk bij chirurgie? Zet de lucht UIT!

18 april 2019

In de behandelstoel doen zich gelukkig slechts zelden ernstige calamiteiten voor. Ze zijn echter niet volledig uit te sluiten, bewijst een recent overlijden van een patiënt. De calamiteitencommissie die dit onderzocht, heeft op basis van haar bevindingen een dringend advies.

Hoewel de kans heel erg klein is, is er altijd het risico dat er iets ernstig misgaat met een patiënt in de behandelstoel. Denk bijvoorbeeld aan een hartstilstand, ernstige bloeding of anafylactische shock. Recent is een andere calamiteit naar buiten gekomen; een patiënt overleed ten gevolge van een retrograde cerebrale luchtembolie na een behandeling door een tandarts.

Wat ging er mis?

De betreffende patiënt bezocht de tandarts voor een extractie van een kies. Tijdens deze extractie brak de palatinale radix af. In overleg met de patiënt werd besloten dat de tandarts zelf in zijn praktijk de wortel zou verwijderen. Toen hij daarmee begon, wist hij niet dat tijdens de extractie van de 26 ook een fractuurtje in de bovenkaak was ontstaan met een ruptuur van het botvlies. Iets wat zichtbaar werd op een CT-scan die na opname van de patiënt in het ziekenhuis werd genomen.

Om de wortel te kunnen verwijderen, heeft de tandarts met een groen hoekstuk met een lucht-waterspray een botrand verwijderd. De stand van het boortje was daarbij loodrecht op het element, waarbij de spray gericht was op de wortel met een spreiding richting wang. Hierbij was de spray direct gericht op de regio waar het botvlies gescheurd was.

Wat was de oorzaak?

Na het overlijden van de patiënt, twee dagen na de behandeling, vond op verzoek van de betreffende tandarts een evaluatie van de calamiteit plaats door een intensivist, radioloog, neuroloog en een onafhankelijk mka-chirurg.

Het onderzoek door deze calamiteitencommissie wees uit dat tijdens het verwijderen van de wortel lucht uit de spray was ingetreden in een bloedvat van de patiënt. Dat dit kon gebeuren, lag aan een aantal unieke omstandigheden:

  • de beschadiging van het kaakbot en het botvlies;
  • een hogere doorlaatbaarheid van de vaten door de anesthesie;
  • de ligging van een bloedvat vlakbij het beschadigde botvlies en
  • de (veel) hogere luchtdruk van de spray ten opzichte van de bloeddruk in de bloedvaten.

Een andere doorslaggevende factor was dat het hoofd van de patiënt hoger lag dan het hart, zoals gebruikelijk bij een tandartsbehandeling. Hierdoor is de lucht in het bloedvat opwaarts richting de hersenen gestegen, met een retrograde cerebrale luchtembolie als gevolg.

Welke overige factoren waren er

Uit gesprekken van de calamiteitencommissie met de betreffende tandarts bleek dat deze er niet van op de hoogte was dat de luchtdruk in een groen hoekstuk – net als die in blauwe en rode hoekstukken – gelijk is aan de luchtdruk die nodig is om een airrotor aan te drijven. Van die laatste is bekend dat deze druk risico’s met zich meebrengt, zodat hij niet voor gelijksoortige handelingen mag worden gebruikt.

Op basis van deze bevindingen deed de calamiteitencommissie navraag bij de opleidingen tandheelkunde, bij drie leveranciers en bij verschillende instellingen voor postacademisch onderwijs. Eén opleiding, de drie fabrikanten en twee PAOT-opleiders reageerden hierop.

Uit het antwoord van de opleiding bleek dat er nog geen hoekstukken met interne lucht-waterspray waren toen de betrokken tandarts werd opgeleid. In de huidige opleiding wordt, behalve voor de airrotor, niet over de specifieke risico’s van lucht-watersprays gedoceerd.

De PAOT-opleiders antwoordden niet op de hoogte te zijn van de risico’s van de spray uit hoekstukken. Tijdens bij- en nascholingscursussen komen deze daarom niet aan de orde. Dus ook niet tijdens de cursus ‘Dento-alveolaire chirurgie in de algemene praktijk’ die de tandarts een jaar voor de calamiteit zich voordeed, volgde.

Ook de fabrikanten waren niet bekend met de specifieke risico’s van lucht-waterspray bij het gebruik van hoekstukken. Deze zijn volgens hen ook nooit gecommuniceerd bij de introductie van deze spray op hoekstukken.

Ten behoeve van de analyse werd door de calamiteitencommissie expliciet aandacht besteed aan de handleidingen van groene hoekstukken van vijf fabrikanten. Eén fabrikant vermeldt wel de gebruiksindicatie bij chirurgische ingrepen (de andere vier fabrikanten doen dat niet), maar geen enkele fabrikant meldt contra-indicaties of risico’s met betrekking tot de spray. Dit geldt ook voor de handleiding van het door de tandarts gebruikte hoekstuk.

Wat concludeert de calamiteitencommissie?

Op basis van haar onderzoek concludeert de calamiteitencommisie dat de patiënt is overleden aan een uiterst zeldzame combinatie van patiëntgebonden factoren en onbekendheid met de risico’s van de lucht-waterspray van de huidige hoekstukken. Deze complicatie is dermate zeldzaam dat er nog niet eerder over is gepubliceerd. De tandarts heeft de ingreep lege artis en volgens alle vigerende richtlijnen uitgevoerd. Zijn handelen is volgens de calamiteitencommissie volledig correct geweest.

Welke dringende aanbeveling wordt gedaan?

Een causaal bijdragende factor in deze zaak is de onbekendheid van de tandheelkundige beroepsgroep met de risico’s verbonden aan het gebruik van de lucht-waterspray bij de huidige hoekstukken. Noch de beroepsgroep, noch de fabrikanten en leveranciers hebben zich ooit bewust gerealiseerd dat de spraydruk van hoekstukken zo hoog is en dat deze juist daarom niet gebruikt zou mogen worden bij chirurgische inzet.

Op basis van haar bevindingen adviseert de calamiteitencommisie, hoewel het risico op ernstige complicaties zeer klein is, om bij chirurgisch gebruik van een hoekstuk met een lucht-waterspray de lucht uit te zetten, zodat er met uitsluitend de waterpompdruk wordt gewerkt.

KNMT: volg dit advies op

“Na zo’n vreselijk incident is het voor een beroepsorganisatie verleidelijk een advies van de calamiteitencommissie onmiddellijk één op één aan haar leden te communiceren”, reageert KNMT-voorzitter Wolter Brands. “Het gaat immers om de patiëntveiligheid.”

Toch beoordeelt de KNMT ook dergelijke adviezen eerst goed op basis van het proportionaliteitsbeginsel: staat dat wat de tandarts volgens het advies moet doen wel in verhouding tot wat ermee wordt bereikt. Het draait daarbij om drie vragen:

  • welk risico lopen andere patiënten dat dit hen overkomt;
  • welke moeite moet de tandarts doen om het advies op te volgen en
  • hoe ernstig is het gevolg als er niets wordt gedaan en het misgaat.

Brands: “De kans dat deze situatie zich nog een keer voordoet, is volgens de calamiteitencommissie uiterst gering. Dus zou je kunnen zeggen dat het advies sterk overtrokken is. Echter, als het misgaat, is er een zeer reële kans dat de patiënt overlijdt. Ook hoeft de tandarts zich nauwelijks in te spannen om het advies op te volgen. Daarom vraagt de KNMT haar leden het advies van de calamiteitencommissie ter harte te nemen.”

VGT nuanceert advies

De Vereniging van Groothandelaren in de Tandheelkundige branche (VGT) beveelt het uitschakelen van de luchttoevoer voor de spraykoeling op hoekstukken niet aan. Volgens secretaris Ed Kolsteeg kan bij veel behandelunits de aanvoer van lucht naar een airrotor of micromotor niet via de display geregeld of onderbroken worden. “Dat moet handmatig gebeuren door het dichtdraaien en daarna weer openen van kraantjes onder de behandelunit. Er is dan kans dat de luchtdruk op de airrotor of de drukverhouding tussen lucht en water op de micromotor zodanig ontregeld wordt, dat het roterend instrumentarium – waaronder de turbines in de airrotor, hiervan schade ondervindt. En bij gebruik van een micromotor wordt de koeling geblokkeerd. Iets wat overigens niet speelt bij chirurgische micromotoren, die zijn daarvoor gemaakt.”

Volgens de VGT kunnen tandartsen in voorkomende situaties beter overstappen naar een systeem waarbij alleen (steriele) vloeistof via zwaartekracht aan de chirurgische micromotor en het chirurgische hoekstuk kan worden toegevoegd. Dit conform hoofdstuk 11 van de Richtlijn Infectiepreventie in Mondzorgpraktijken, aldus Kolsteeg.

De VGT is een van de partijen die betrokken was bij de totstandkoming van dit advies. Dat zij nu met een genuanceerd eigen advies komt, bevreemdt de calamiteitencommissie. Die stelt nadrukkelijk achter het oorspronkelijke advies te blijven staan: zet bij chirurgisch gebruik van een hoekstuk met een lucht-waterspray de lucht uit.

Tekst: Evert Berkel // beeld: Shutterstock

Lees meer over:

1 reactie op Gebruikt u een hoekstuk bij chirurgie? Zet de lucht UIT!